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懂的自然懂单位补充医疗保险政策

2020-01-04 09:01:33 51次浏览 作者:admin

  1、参与医保报销的保险有2项,一是社会保险中的医保,属于五险一金,在医院付费时立即由社保中心直接结算,计入统筹支付;另一个是商业补充医疗保险。本文将用“社保”指前者,“商保”指后者。

  2、医保卡可以看成具备2个功能,一个是储存社保信息,参与社保报销,另一个是储值功能,这2个功能并无直接关联,所以当使用了医保卡中的余额时,和是否参与医保没有关系。

  案例一:张三,慢性胃炎,医保卡余额2000元,二甲医院就诊,参与社保,参与商保。

  张三慢性胃炎又犯了,他决定去机关医院,门诊结束后,收据中提及的重要项目如下:

  1、以第一次看病为例,医保范围内费用D=A+B+C=200+300+500=1000元,我们把这部分费用称为“名义社保费用”,而真实的参与到社保的费用应该扣除自付比例,我们把这部分费用定义称为“实际社保费用”,=200*(1-0.1)+300*(1-0)+500*(1-0.2)=880元。

  2、社保报销的起步门槛是1200元,当实际社保费用累计少于1200元时,不参与医保报销,当累计费用超过1200元时,超过的部分按比例报销(按照社保政策,社区医院统筹支付比例为70%,其余医院为60%)。

  4、商保 报销实际社保费用中,没有被社保报销的部分,报销比例80%,一个自然年的报销上限为5000元。

  第一次看病:票据费用1000元,实际社保费用880元,由于没有超过1200元,不参与报销,此时医保卡余额=2000-1000=1000元,商保报销880*0.8=704元;

  第二次看病:票据费用1000元,实际社保费用=700*(1-0.1)+300*(1-0)=930元,实际社保累计费用=880+930=1810元,超过1200元610元,在医院结算时,由社保统筹账户支付610*0.6(按照社保政策,社区医院统筹支付比例为70%,其余医院为60%)=366元,个人还需要支付1000-366=634元,医保卡余额=1000-634=366元,商保报销(930-366)*0.8=451.2元;

  案例二:张三,慢性胃炎,医保卡余额2000元,二甲医院转诊三甲医院,参与社保,参与商保。

  张三选择去机关医院,在挂号处和工作人员说明转诊鼓楼医院,然后去鼓楼医院门诊就诊,和案例一没有区别。

  案例三:张三,慢性胃炎,医保卡余额2000元,三甲医院就诊,不参与社保,参与商保。

  张三慢性胃炎又犯了,他决定去鼓楼医院,门诊结束后,收据中提及的重要项目如下:

  三次看病后,张三痊愈了,但是他意识到自己的医保卡余额变成了0,并且额外支付了8000元。

  提示:社保政策的原则是提倡小病小医院,大病大医院,所以直接去三甲医院看门诊,不参与社保政策,不享受报销。

  张三抱着试试看的态度把所有单据交给了商保人员,由于三次看病的累计“实际医保费用”=880+930+7600=11220元,11220*0.8=89765000元,所以商保仍然报销5000元。

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