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15个抗癌药纳入佛山地方商业补充医疗保险医保国家谈判后的另一扇窗?

2020-01-04 09:01:59 53次浏览 作者:admin

  佛山市医疗保障局、社会保险基金管理局12月23日发文宣布,实施佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”,建立“基本+大病”互补的第三重医疗保障。

  这也是今年国家医保目录调整后地方上进行新形式的地方医保探索,而此前在南京、珠海市等地方也已有类似的方案出台。

  根据具体参保方案的显示,佛山市基本医疗保险参保人可以使用现金或医保个人账户余额参保,保费为每人185元/年。

  对于医保目录范围内的个人负担医疗费用,参保人投保年度内住院(含家床)、门特门慢病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元(含)以上的部分报销80%,年度累计最高报销限额100万元。对于医保目录范围外的个人自费费用,累计报销最低点则为2.5万元,报销比例60%,年度累计最高报销限额100万元。

  值得注意的是,佛山市与此前深圳、珠海的做法一样,也将一些未进入国家医保目录的高价恶性肿瘤自费药纳入了报销范围。多为国内最近两年新上市的新特药。包括三款PD-1药物欧狄沃、可瑞达与拓益、辉瑞乳腺癌新药爱博新、新基/百济神州的来那度胺(瑞复美)、卫材/默沙东肝癌一线药物乐卫玛,诺华白血病老药格列卫等共15款肿瘤药。

  对于这些肿瘤药,参保人投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上,15万元(含)以内的部分,报销90%。符合资格的参保人须选择承办保险机构指定的三级医院就医、购药或指定药店购药。同时还规定,这些药品在被纳入基本医保目录后自动退出,药品目录根据国家医保政策情况适时增补。

  对于参保人首次投保前已患恶性肿瘤的,也可进行补偿,但报销比例调整为60%。

  此外还设有超高额医疗费用补偿,参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和商业补充医疗保险费用补偿后的医保目录范围内合规医疗费用累计在20万元以上、50万元(含)以内的部分(不含年度累计起付标准部分),报销90%。

  自从2018年国家医保局成立后,一方面是调整医保目录,对一些高价新特药、罕见病用药进行准入谈判,另一方面,今年也宣布将停止并清除地方医保增补目录。一方面虽然起到节约医保资金“腾笼换鸟”的目的,但另一方面也限制了地方医保灵活性,一些无法通过国谈进入国家目录的高价药尤其是肿瘤药,失去了过往通过地方增补目录惠及患者的渠道,而地方商业补充医疗保险这种渠道则不失为另一种创新形式的探索。

  有医保专业人士对界面新闻表示,本次佛山的政策尽管只能算是一个局部突破(如部分高值自费药),也只是商保健康险发展的初级阶段(社保愿意提供有限平台),但相比较过去的商业险还是有了进步,而且毕竟实现了最初级的社商合作(社保与商保之间有衔接的多层次保障),所以还是有一定的推广价值。

  另一角度看,此前就有药企人士指出,对于今年医保谈判失败、或是错过谈判窗口的高价肿瘤药,药企也可以在未来通过地方的创新渠道进入地方目录。不过,无论是佛山、珠海抑或是有类似方案的上海,地方医保在提供平台的同时也允许参保人通过医保个人账户参保新的商业保险,而并非完全自费参保,这也对地方医保基金的基本面提出了较高要求。

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